¿Sabemos actuar ante complicaciones o circunstancias adversas en pacientes con Fibrilación Auricular No Valvular anticoagulados con NACOs?
En la valoración integral de un paciente anticoagulado con nuevos
anticoagulantes orales (NACOs) por una fibrilación auricular no valvular (FANV)
hay que tener en cuenta una serie de factores; por un lado el cumplimiento
terapeutico, el balence de riesgo de hemorragía y de tromboembolismo, la
existencia de medicación concomitante, efectos secundarios que puedan presentar,
y valoración de función renal y hepatica del paciente.
Sin embargo, a pesar de un buen control, se pueden presentar
determinadas circunstancias que debemos saber afrontar.
¿Cómo manejamos una
complicacion hemorrágica en un paciente con FANV anticoagulado con NACO?
La evaluación inicial de
una hemorragia en un paciente anticoagulado debe incluir:
- Evaluación de la zona
de sangrado, presentación y gravedad de este.
- Momento de la última
toma de NACO y otros fármacos antitrombóticos.
- Otros factores que
influyen en el riesgo de sangrado: ERC, abuso de alcohol, medicación
concomitante.
Las pruebas de
coagulación no proporcionan demasiada información salvo el TTPa en pacientes
que reciben dabigatrán. Existen pruebas de coagulación más específicas, como el
tiempo de trombina diluida (HEMOCLOT) para el dabigatrán y el test de calibrado
cuantitativo del antifactor Xa para los inhibidores del factor Xa. Sin embargo,
estas pruebas no siempre están disponibles y no suelen ser necesarias a la hora
de iniciar el tratamiento de un sangrado.
Ante un sangrado menor, se realizarán medidas de apoyo
(compresión mecánica o cirugía menor para lograr hemostasia).
Puesto que la vida media de los NACOs se encuentran en torno a las 12
horas, tras interrrumpir la dosis de este, en 12-24 horas se conseguirá una
mejoría de la hemostasis ( se suspende la siguiente dosis de NACO o se espera 1
día).
En sangrados
moderados, se podría requerir transfusión sanguínea y reemplazo de fluidos.
Si última dosis de NACO reciente ( < 4 horas), se administrará carbón
activado o se realizará lavado gástrico.
Si el NACO administrado es dabigatrán se podría realizar diálisis.
En sangrados graves o potencialmente mortales, está indicado la
reversión inmediata del efecto antitrombótico. En el caso de dabigatrán existe
un antídoto, el idarucizumab 5 gr iv, que revierte su efecto rápidamente. El
andexanet alfa, es un factor Xa humano recombinante que revierte la actividad
anticoaguladora de los antagonistas del factor Xa a los pocos minutos y mientras
dure la transfusión.
En caso de no disponer de antídoto específico, esta indicada la
administración de concentrados de complejo de protrombina de 4 factores (CCP)
25 U/Kg.
¿ Qué hacer ante un
paciente anticogulado con NACO por una FANV que se le va a realizar una
intervencion?
En nuestra práctica
habitual las dudas se multiplican:
¿Cuánto tiempo antes de
la intervención hay que suspender el NACO? ¿Es necesaria una anticoagulación
puente? ¿ Cuándo se puede reintroducir con seguridad? ¿ Durante cuánto tiempo
se puede suspender con seguridad? ¿ Qué diferencias existen entre los distintos
NACOs?
La evidencia sobre la que
se basa la toma de decisiones es escasa, sin embargo, de esta se puede extraer
que NO se recomienda el uso de la anticoagulación puente con HBPM de forma
sistemática en estos pacientes, puesto que aumenta considerablemente el riesgo
de sangrado. Además la desaparición predecible de su efecto anticoagulante
según la función renal que presente el paciente, permite una interrupción
programada de corta duración antes de la cirugía y un reinicio del tratamiento
después.
¿Cuando hay que suspender
el NACO?
Esto va a depender del
tipo de intervención que se le va a realizar, dividiendo esta en función del
riesgo hemorrágico (aunque siempre es preciso tener en cuenta los factores
individuales relativos al riesgo hemorragico y tromboembólico).
1. Intervenciones que no
requieren necesariamente la interrupción de la anticoagulación:
1.1.
Intervenciones dentales: Extracción de 1 a 3 piezas dentales, cirugía
periodontal, drenaje de absceso, colocación de implante.
1.2.
Oftalmología: Intervención de cataratas o glaucoma.
1.3. Endoscopia
sin cirugía.
1.4. Cirugía
superficial (p. ej. drenaje de absceso, extirpaciones dermatológicas pequeñas... )
2. Intervenciones con riesgo hemorrágico bajo:
2.1. Endoscopia
con biopsia.
2.2. Biopsia de
próstata o vejiga urinaria.
2.3. Estudio
electrofisiológico o ablación por radiofrecuencia percutánea para una taquicardia
supraventricular (incluida la ablación de lado izquierdo a través de una sola
punción transeptal).
2.4. Angiografía.
2.5. Implantación
de marcapasos o DCI (a no ser que haya un contexto anatómico complejo, p. ej.
cardiopatía congénita).
3. Intervenciones con
riesgo hemorrágico alto:
3.1. Ablación de
lado izquierdo compleja (aislamiento de vena pulmonar; ablación de TV)
3.2. Anestesia
raquídea o epidural; punción lumbar diagnóstica
3.3. Cirugía
torácica
3.4. Cirugía
abdominal
3.5. Cirugía
ortopédica mayor
3.6. Biopsia
hepática
3.7. Resección
transuretral de próstata
3.8. Biopsia
renal
Para intervenciones
sin un riesgo hemorrágico clínicamente importante, la operación puede
realizarse en el momento de la concentración mínima (valle) del NACO (es decir,
12 o 24 horas después de la última toma, según se administre el fármaco dos
veces al día o una vez al día). Puede resultar más práctico programar la
intervención de 18 a 24 horas después de la última toma, y reiniciarla luego 6
horas después, es decir, saltándose 1 dosis para el NACO administrado dos veces
al día.
Para las intervenciones
con un riesgo hemorrágico de carácter menor o mayor, se recomienda
suspender los NACOs 24 o 48 horas, respectivamente, antes de la operación
electiva en los pacientes con una función renal normal. Estos intervalos de
tiempo deben prolongarse en caso de disfunción renal, especialmente para
dabigatrán.
¿Cúando reiniciaremos el
NACO?
En aquellas
intervenciones que conlleven inmovilización, se podría administrar HBPM a dosis
intermedias, unas 6-8 horas despues de la operación. El inicio de los NACOs se
retrasa hasta 48-72 horas después.
En aquellas
intervenciones con una hemostasia inmediata y completa, el NACO podría ser
administrado a las 6-8 horas tras la intervención, sin embargo, en la mayoría
de las intervenciones quirúrgicas la reanudación de la anticoagulación a dosis
plenas en las primeras 48-72 horas, puede comportar un riesgo hemorrágico que
podría superar al cardioembólico.
Bibliografía:
1. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y
tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la
EACTS. Rev Esp Cardiol. 2017;70:50.e1-e84 - Vol. 70 Núm.01 DOI:
10.1016/j.recesp.2016.11.014
2. Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco
Alings, Matthias Antz, Hans-Christoph Diener, Werner Hacke, Jonas Oldgren,
Peter Sinnaeve, A. John Camm, and Paulus Kirchhof. Updated European Heart
Rhythm Association practical guide on
the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with
non-valvular atrial fibrillation: Executive summary—Revision 1. European Heart
Journal Advance Access published June 9, 2016.
Autora: Ana Isabel Seoane
Novás. Residente 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria en CS. Ingeniero
Joaquin-Benlloch.
Foto: Antonio Fornos.
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