¿SABEMOS UTILIZAR LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR?
Es importante tener en
cuenta en el seguimiento de nuestros pacientes anticoagulados con nuevos anticoagulantes orales (NACO),
por fibrilación auricular no valvular : el cumplimiento terapéutico, el riesgo
de tromboembolismo y de hemorragia, otros efectos secundarios de los fármacos
anticoagulantes, la medicación concomitante que toma y los controles que debemos realizar según la
hemoglobina, la función renal y hepática
y con qué periodicidad (según la edad del paciente y el aclaramiento de
creatinina).
La combinación de fibrilación auricular (FA) y enfermedad
de las arterias coronarias es muy frecuente, constituyendo una situación compleja, al combinar el tratamiento anticoagulante y antiagregante, aumentando la mortalidad.
Podemos
encontrarnos con tres escenarios distintos:
1.-
Tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con FA en
tratamiento con NACO:
La combinación de fármacos antiagregantes
plaquetarios con fármacos
anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia mayor. El tipo y el nivel de
anticoagulación, así como el uso de un antiagregante plaquetario simple frente
a la terapia dual antiplaquetaria y su duración deben individualizarse en gran
medida, en función del riesgo aterotrombótico, el riesgo cardioembólico y el
riesgo hemorrágico utilizando escalas válidadas.
Los NACOs, tienen una semivida breve, la toma de la
última dosis influye en la elección y momento de la administración de los
anticoagulantes para el SCA y durante el
tratamiento invasivo.
Las
recomendaciones relativas al tratamiento de los pacientes con FA tratados con
un NACO que presentan un síndrome coronario agudo (SCA):
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1.
Suspender temporalmente el NACO en el momento de la presentación
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2. Iniciar de inmediato la doble terapia
antiagregante plaquetaria (DAP) en el momento de la presentación clínica, a
menos que se trate de un paciente frágil con un riesgo hemorrágico elevado
(solamente ácido acetilsalicílico; retrasar la DAP hasta que haya
desaparecido por completo el efecto anticoagulante del NACO). Salvo en el
caso de que el paciente sea alérgico a ácidoacetilsalicílico, no se
recomienda el uso de clopidogrel en monoterapia en el contexto agudo
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3.
Dosis baja de ácido acetilsalicílico (150-300 mg en dosis de carga; 75-100
mg/d posteriormente), preferiblemente combinado con un inhibidor del receptor
de ADP (se prefiere ticagrelor o prasugrel a clopidogrel).
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4.
Una vez desaparecido el efecto anticoagulante del NACO, debe iniciarse la
anticoagulación parenteral. Se prefiere el uso de fondaparinux en el SCASEST
dado su menor riesgo hemorrágico.
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5. En
caso de IMEST, se recomienda claramente una ICP primaria en vez de la
fibrinólisis.
a) Si la fibrinólisis es el único tratamiento de
reperfusión disponible: evitar el uso de heparina no fraccionada (HNF) o
enoxaparina hasta que haya desaparecido el efecto del NACO
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6. En
caso de SCASEST:
a) Si no hay urgencia, retrasar la angiografía
coronaria hasta que desaparezca por completo el efecto del NACO.
b) Anticoagulación periintervención según la práctica
clínica local (preferiblemente HNF o bivaluridina).
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7. En
caso de ICP:
a) Se prefiere un abordaje radial ya que reduce al
menos el riesgo de hemorragia en el lugar de acceso.
b) Si es posible y está indicado, una angioplastia
con balón, sin implantación de stents reduce significativamente la necesidad
de triple terapia (prolongada).
c) Los stents metálicos sin recubrimiento reducen
al mínimo la duración de la terapia combinada doble o triple y en general se
prefiere su uso.
d) Uso de anticoagulación parenteral adicional,
con independencia del momento de la administración de la última dosis de NACO.
e) Dada su breve semivida y el riesgo de
hemorragia reducido, se prefiere el uso de bivalirudina periintervención.
Suspenderla de inmediato tras la ICP.
f) Evitar los inhibidores de glucoproteína
llb/llla a no ser que se trate de una situación de tratamiento de rescate.
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8. En
los pacientes que necesitan una revascularización (amplia), podría preferirse
la cirugía para evitar una triple terapia prolongada.
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9. Al
reiniciar el NACO, debe contemplarse una posible reducción de la dosis según
el riesgo hemorrágico y aterotrombótico, yse intentará utilizar durante el
menor tiempo necesario la terapia combinada doble o triple
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10.
Los nuevos antiagregantes plaquetarios prasugrel y ticagrelor no se han
evaluado con el empleo de ACO o NACO, salvo que haya una necesidad clara
para ello ( p. ej: trombosis de un stent, en pacientes tratados con AAS y clopidrogrel) . Puede ser
prudente esperar a que se disponga de más datos antes de combinar estos
antiagregantes plaquetarios con NACOs.
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SCA = síndrome
coronario agudo; SCASEST= Síndrome coronario agudo sin elevación del ST; ICP = intervención coronaria
percutánea.
En
los pacientes estabilizados, la anticoagulación puede iniciarse después de
haber suspendido de forma segura la anticoagulación parenteral.
a) Es razonable reiniciar el tratamiento con el mismo NACO en los pacientes en los que había una indicación para el uso
de un NACO en vez un antagonista de la
vitamina K (AVK).
b) Al reiniciar el NACO, debe contemplarse
una posible reducción de la dosis según el riesgo hemorrágico y aterotrombótico.
El periodo de tratamiento antiagregante plaquetario
adicional debe mantenerse probablemente lo más breve posible.
a) De
1 mes para un stent metálico sin recubrimiento (SM) a 6 meses o incluso 3 meses
para los stents liberadores de fármacos bioabsorbible (SLFB) después de la ICP.
b) A
continuación, podría considerarse el uso de un AVK o un NACO en monoterapia en
los pacientes con un riesgo aterotrombótico bajo o intermedio y un riesgo
hemorrágico moderado o alto.
2.-
Tratamiento del paciente con un SCA reciente (< 1 año) que desarrolla una FA
de nueva aparición.
Las
Recomendaciones relativas a la FA de nueva aparición en pacientes con SCA
reciente (< 1 año):
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1.
En pacientes con un riesgo aterotrombótico bajo o moderado (riesgo GRACE <
118), podría contemplarse el uso de un AVK en monoterapia después de 1 a 3
meses (o 6 meses en caso de SLF), sobre todo cuando el riesgo hemorrágico es alto
(HAS-BLED ≥ 3).
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2.
En pacientes con un riesgo aterotrombótico alto (riesgo GRACE > 118),
podría ser necesario un solo tratamiento antiagregante plaquetario adicional
(preferiblemente clopidogrel), sobre todo cuando su riesgo hemorrágico es
aceptable (HAS-BLED < 3).
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3.
Una doble antiagregación plaquetaria sin anticoagulación adicional podría ser
una alternativa en los pacientes con un puntuación CHA2DS2-VASc baja (es
decir, ≤ 1) pero con un riesgo aterotrombótico residual elevado (es decir
puntuación de riesgo GRACE > 118)
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4.
Si estuviera indicado un NACO, podría preferirse un inhibidor de FXa teniendo
en cuenta el aumento pequeño y no significativo del riesgo de infarto de
miocardio (IM) con dabigatrán, pero esto debe ponderarse en comparación con
el efecto clínico global observado (que no se descartó con dabigatrán).
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5.
Si estuviera indicado el uso de dabigatrán, podría preferirse una dosis
inferior (110 mg dos veces al día), en combinación con ácido acetilsalicílico
a dosis bajas o con clopidogrel.
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3.-
Paciente con un enfermedad de las
arterias coronarias (EAC) estable (SCA
>1 año antes; SMSR electivo >1 mes; SLF > 6 m) desarrolla una FA.
Es
probable que las ventajas del NACO (en
monoterapia) respecto al AVK se mantengan en los pacientes con EAC que presenta
una FA.
Los
pacientes tratados con dabigatrán que
presenta riesgo hemorrágico bajo y un riesgo aterotrombótico alto, cabría
considerar la adición con AAS a dosis
bajas, aceptando que ello eleva el riesgo
hemorrágico en aproximadamente un
60%.
Recomendaciones relativas a la FA de nueva aparición en
pacientes con SCA (>1 año):
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1.
Dado que los AVK solos son superiores al ácido acetilsalicílico tras el SCA,
la anticoagulación sin adición de antiagregantes plaquetarios se considera
suficiente en la mayor parte de pacientes con FA y una EC estable
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2.
Dado que es probable que las ventajas del NACO sobre el AVK se mantengan en
los pacientes con EAC estable y FA, los NACOs pueden ser una alternativa
segura y eficaz frente a los AVK.
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3.
En general, no se ha establecido una preferencia para ningún NACO concreto.
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4.
Si se opta por dabigatrán, una dosis inferior (110 mg dos veces al día) más
ácido acetilsalicílico a dosis bajas podría ser una opción razonable (o
clopidogrel en caso de alergia al ácido acetilsalicílico).
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SCA = síndrome coronario agudo: EAC = enfermedad
arterias coronarias.
Bibliografía:
Autora: Manuela De Vicente. Médico de familia CS.
Ingeniero Joaquin Benlloch.
Foto: Antonio Fornos.
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