Uso de los nuevos anticoagulantes (NAO) en la Ablación de la Fibrilación Auricular


El año pasado se publicó en la revista The British Journal of Cardiology[1] un artículo que comparaba diferentes estudios sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) mediante ablación por catéter.
De todos es conocido el aumento de riesgo de ictus que conllevan los pacientes que padecen FA y que dicho riesgo puede ser estratificado mediante la escala CHAD2DS2-VASc  para determinar la necesidad o  no de llevar tratamiento anticoagulante. 
El riesgo de tromboembolismo, es aún mayor durante la realización de una ablación con catéter, además el riesgo en estos paciente se mantiene tras el procedimiento, incluso en aquellos en los que se ha establecido un  riesgo bajo previo a la realización de este tratamiento, ya que durante un tiempo  el miocardio se encuentra aturdido y el endotelio precisa  de un tiempo para restablecerse.  Debido a este fenómeno, las guías actualmente recomiendan el uso de anticoagulación entre 2 y 3 meses post-ablación
Se puede optar por el uso de una terapia puente peri-procedimiento, durante el cual se interrumpe la anticoagulación oral y se sustituye por heparina intravenosa, lo cual conlleva  riesgo de tromboembolismo tras el procedimiento, o la alternativa que es mantener ininterrumpidamente la anticoagulación oral, por un lado el paciente estaría anticoagulado durante todo el proceso, pero a cambio conlleva un aumento potencial del riesgo de hemorragia
El estudio COMPARE[2] siguió ambas estrategias estableciendo un  menor riesgo de tromboembolismo y menos riesgo de hemorragia en el brazo de tratamiento ininterrumpido con anticoagulación oral.
Los nuevos anticoagulantes,  no antagonistas de la vitamina K (NACO) ofrecen respecto a la warfarina, un efecto anticoagulante más estable y predecible, además de no precisar control de INR, el uso en este procedimiento preocupa ya que no presentan antídoto en caso de que durante la técnica hubiera un episodio de hemorragia grave.  Hasta ahora, los estudios  existentes que comparaban el uso de aspirina y de NACO dan una tasa de sangrado y gravedad del mismo similares, siendo que la aspirina tampoco presenta antídoto.
El estudio RE-CIRCUIT[3] (estudio abierto randomizado que compara tratamiento ininterrumpido con warfarina vs tratamiento ininterrumpido con dabigatran en la ablación de la FA)  mostró como resultado una reducción significativa de eventos hemorrágicos en el brazo del dabigatrán con un episodio tromboembólico en el brazo de la warfarina. En ninguno de los pacientes de este estudio fue necesario el uso de antídoto, lo que da un mensaje tranquilizador a la hora del uso de los NACO.  Otro estudio que comparaba tratamiento ininterrumpido peri-procedimiento de rivaroxaban vs warfarina también  mostró que no había diferencias significativas en eventos hemorrágicos.
Un meta-análisis[4] que comparaba tratamiento ininterrumpido con warfarina vs NACO (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) puso de manifiesto que en las cohortes que usaron NACO existía menos tasa de sangrado menor, sin diferencia en riesgo de isquemia y hemorragia mayor
Como conclusión, el artículo refiere que la evidencia actual aconseja el uso de anticoagulación ininterrumpida durante la ablación de la FA para reducir el riesgo isquémico con un mínimo de riesgo hemorrágico. En un principio, la falta de antídoto de los NACO suponía una limitación para utilizarlos durante este procedimiento, pero esta preocupación  no se sustenta con los estudios disponibles en la actualidad.
En este momento el uso de NACO en la ablación por catéter  es seguro y los datos sugieren que no hace falta interrumpirlos durante el procedimiento.
Los autores de este artículo no declararon conflicto de intereses


Autora:Patricia Montoya Lapuente. Médico de familia. CA Macastre. H.Manises
Foto: Antonio Fornos.



[1]Are NOACs safe in catheter ablation of atrial fibrillation? The British Journal of Cardiology. August 2017. Br J Cardiol 2017;24:90-2. Author: Adam J Graham, Richard J Schilling
[2] Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patient. Circulation 2014;129:2638. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006426
[3] Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patient. Circulation 2014;129:2638. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006426
[4] Wu S, Yang YM, Zhu J et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants compared with uninterrupted vitamin K antagonists in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Am J Cardiol 2016;117:926–34. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.027

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