A vueltas con la Insuficiencia Cardiaca

 A pesar de la publicación de 4 post en este blog sobre Insuficiencia Cardiaca (http://gdtenfcv.blogspot.com.es/2015/09/a-propósito-de-un-caso-de-insuficiencia.html, http://gdtenfcv.blogspot.com.es/2016/04/prudencia-en-el-uso-de-la-digoxina-para.html
http://gdtenfcv.blogspot.com.es/2016/05/actualización-de-la-guia-sign-sobre_63.html
http://gdtenfcv.blogspot.com.es/2016/09/miscelánea-veraniega.html en la que se incluye un resumen del estudio PARADIGM-HF), debido a la importancia de esta patología tanto por su prevalencia como su mortalidad, así como la importancia de la Atención Primaria en el manejo de estos paciente y la reciente comercialización en España de un nuevo fármaco para el manejo de esta patología, en este post vamos a tratar, de nuevo,  del estudio PARADIGM-HF, así de las recomendaciones del tratamiento de las dos ultimas guias de Insuficiencia Cardiaca publicadas en 2016:  La Guia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). publicada en Marzo del 2016 y la Guía de la sociedad Europea de Cardiología, publicada en Mayo 2016.

Para ello en primer lugar vamos a presentar un excelente resumen y comentario realizado por Oliver Toste (R3 MFyC del Cs de Rafalafena), publicado previamente en el Blog Docencia Rafalafena, y que amablemente nos ha cedido:

"Sacubitrilo/Valsartan (SA/VA) es una nueva asociación a dosis fijas de un inhibidor de la neprisilina junto a un antagonista de los receptores de antiotensina II autorizado desde 2014 en EEUU para el tratamiento de adultos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (IC-FEr).Desde su salida son muchas las polémicas que se han generado a su alrededor, desde el beneficio teórico que supone (en un determinado grupo de pacientes seleccionados), algunos estudios algo contradictorios publicados en revista de gran impacto como el NEJM así como su gran marketing y elevado precio. 

La insuficiencia cardíaca crónica es un trastorno incapacitante y mortal, que cursa con un deterioro progresivo de la calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes con episodios de descompensación aguda y hospitalizaciones frecuentes. Dada la gran repercusión sintomática que tiene la IC, cualquier fármaco que aparentemente mejore tanto la sintomatología como la mortalidad se debería recibir con los brazos abiertos… ¿o no?

Los IECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona han mostrado mejoría de la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y reducir la tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC-FEr sintomática (grado II-IV de la NYHA).

            La eficacia de SA/VA ha sido evaluada en el ensayo PARADIGM-HF (patrocinado por el propio laboratorio que lo comercializa) que lo comparaba con enalapril a dosis máxima de 10mg/12 h. Este estudio fue realizado a pacientes que cumplían ciertos requisitos:

-          Edad media de 64 años

-          IC con FE<35% (se comenzó el estudio con una FE<40% y posteriormente se decidió cambiar)

-          Grados II-IV de la NYHA (únicamente un 0,7% presentaban un estadio IV)

-          Niveles plasmáticos elevados de péptido natriurético

-          Sintomáticos pese a tratamiento óptimo con IECA (o ARAII)+BB+-AA

Durante la fase de cribado se excluyó al 42% de los pacientes por: antecedentes de angioedema, IC aguda reciente, hipotensión, hiperpotasemia e insuficiencia renal o hepática grave. En la fase de prealetorización abandonaron >20% por efectos adversos

 

  Respecto a la seguridad del fármaco, en la fase doble ciego del estudio se apreció un mayor riesgo de hipotensión, disminución de la presión sistólica clínicamente significativa y angioedema.

Existe además un riesgo potencial de deterioro cognitivo a largo plazo, debido a que el sacubitrilo inhibe a la neprisilina, lo que podría bloquear la eliminación de la sustancia amiloide, responsable de la enfermedad de Alzheimer.

Coste del medicamento

Conclusiones

                Sacubitrilo/Valsartan puede ser considerada como una opción terapéutica en pacientes que cumplen estrictamente los criterios del ensayo:

-          IC-FEr < 35% y clase funcional II-IV.

-          Niveles elevados de péptidos natriureticos.

-          Con clínica de empeoramiento pese a tratamiento óptimo.

En mi opinión personal,  como con cualquier fármaco nuevo lo más recomendable es la prudencia y ver cómo se desarrollan las cosas"

Vemos los puntos clave de la utilización de este fármaco en estos pacientes:

• Deben ser pacientes con IC con fracción de eyección reducida (<35% en el estudio), como tantos otros fármacos, no existen evidencias en pacientes con Fracción de eyección preservada.
• Debe tener niveles elevados de Péptidos Natriuréticos elevados. Actualmente estas sustancias, todavía poco utilizadas en Atención Primaria, no sólo son consideradas casi imprescindibles en ambas guías, por su elevado valor predictivo negativo, que excluye la IC cuando sus valores son normales, si no que cada vez van adquiriendo mayor valor en el tratamiento dirigido de estos pacientes y en la valoración del alta hospitalaria en pacientes ingresados.
• Empeoramiento a pesar del tratamiento óptimo. 

 
Actualmente existe evidencia suficiente para realizar las siguientes recomendaciones en el tratamiento de la IC con fracción de Eyección Reducida (IC-FEr) (clase II-IV de la NYHA)

• Todos los pacientes deberán recibir tratamiento con beta-bloqueantes e IECA (o ARA-II en caso de contraindicación o intolerancia al IECA), para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.
• En los pacientes que sigan sintomáticos a pesar el tratamiento a dosis máximas de beta-bloqueantes e IECAs, se recomienda añadir un antagonista de los receptores mineral corticoides (aldosterona, eplenorona), para reducir el riesgo de hospitalización y muerte, siempre que no exista CI por enfermedad renal crónica estadio IV-V o hiperpotasemia.
• SOLO en aquellos pacientes con  persistencia de síntomas y elevación de los peptidos natriuréticos a pesar del tratamiento a dosis máximas de los fármacos anteriores se recomienda añadir el Sacubitrilo/Valsartan.
• Para minimizar el riesgo de angioedema el IECA deberá suspenderse 36 horas antes.
• El tratamiento combinado un IECA/ARA con Sacubitrilo/Valsartan esta contraindicado.

Otros tratamiento utilizados en el manejo de la IC serían:

• Los diuréticos: utilizados para el control de los síntomas y signos congestivos, pero no presentan efecto sobre la morbimortalidad
•  Se puede considerar la administración de digoxina para pacientes en ritmo sinusal con IC-FEr sintomática para reducir el riesgo de hospitalización aunque no actualmente no existen evidencias de su efecto adicional al del tratamiento con bloqueadores beta.
•  En pacientes con IC sintomática y FA, la digoxina puede ser útil para reducir la frecuencia ventricular rápida a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes.

Autores:
Oliver Toste-Bello,  R3 MFyC CS. Rafalafena, Castellon
Victoria Gosalbes Soler,  MFyC  CS. Salvador Pau. Valencia

Foto:

Vistoria Gosalbes Soler