COMPARACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA REAL DEL RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES CON FANV TRATADOS CON APIXABAN,DABIGATRÁN,RIVAROXABÁN y WARFARINA

La entrada al blog de este mes versa acerca de la experiencia clínica real de los anticoagulantes no antagonistas de la vitamina   (NACOs), y para ello nos basamos en el siguiente artículo, el cuál nos recuerda ya al inicio, que la FA es una patología prevalente y que supone un aumento del riesgo de ACVA en 15% en todos los grupos de edad y hasta un 30% en mayores de 80 años, siendo la morbimortalidad mayor que en otros tipos de ACVA.

Como todos conocemos, el pilar básico de la prevención es el tratamiento anticoagulante (ACO), con una reducción del riesgo de ACVA hasta un 64% y de un 24 % de la mortalidad con la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK). No obstante, dadas las limitaciones (necesidad de control estricto, variabilidad interidividual, múltiples interacciones, etc ) los NACOs se han convertido en una alternativa del tratamiento con AVK. Los principales  EC de estos  han demostrado una reducción de ACV y embolismo igual o superior a la warfarina, junto con un menor riesgo de hemorragias, especialmente hemorragias intracraneales.  

El artículo tiene como objetivo comparar en la práctica clínica real el riesgo de sangrado en FANV con warfarina, rivaroxaban, apixaban o dabiatrán (no se analiza edoxaban por introducción reciente en el mercado EEUU).

 MATERIAL Y METODOS

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo que emplea una base comercial con los datos de hemorragias mayores desde 2012-2014 (MarketScan Truven) que combina las reclamaciones de pacientes, corporaciones médicas y farmacéuticas permitiendo amplio análisis longitudinal ya que permite generalizar resultados (incluyendo asegurados y sistema Medicare)

Se incluyen pacientes de FANV ≥18 años con inicio de ACO (warfarina, dabigatran, rivaroxaban y apixaban) desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2014 y se excluyen pacientes con TEV, valvulopatías, cirugía cardiaca y embarazo.

Los pacientes fueron seguidos hasta su primer gran episodio de sangrado o bien hasta que existe interrupción del tratamiento, fallecimiento o final del periodo de estudio.

La hemorragia mayor fue definida como el sangrado que requiere hospitalización durante los 30 días después del empleo del anticoagulante y fue identificada mediante las reclamaciones en el hospital, de tal forma que la definición de sangrado mayor se basa en un algoritmo administrativo en el que se incluye la definición clínica que consta en el EC.

METODO ESTADISTICO

               Las características de los pacientes incluyendo edad, sexo, región geográfica, marcadores clínicas y el uso de medicación fueron comparadas usando Kruskal-Wallis y pruebas Chi-cuadrado.  En las características clínicas se incluyó dispepsia, ICA, EAC,DM,HTA,IRC,IMA,ACV,AIT, índice de comorbilidad, score CHADS2 y CHA2DS2-vasc.

Para comparar el riesgo de hemorragia mayor entre pacientes que iniciaron ACO se realizaron comparaciones entre cada una de las cohortes.

La tasa de incidencia de sangrado mayor fue calculada como el número de los primeros eventos hemorrágicos dividido por el tiempo total en riesgo de sangrado mayor en el periodo de estudio, siendo la incidencia de hemorragia mayor comparada mediante curvas de Kaplan Meier

Se realizaron análisis de sensibilidad para probar la solidez de los resultados del estudio.

CONCLUSIONES:

La principal conclusión del estudio es que dabigatran y apixaban presentan menor riesgo de sangrado mayor en comparación con la warfarina, siendo las características de los grupos similares.

No hubo diferencia significativa en el riesgo de sangrado importante entre rivaroxaban y warfarina

Cuando se comparan los NACOs entre si, rivaroxaban presenta un mayor riesgo de hemorragia mayor que apixaban, aunque no se hallaron diferencias significativa entre rivaroxaban y dabigatran. La diferencia en el riesgo de sangrado en aquellos tratados con dabigatran no es estadísticamente significativa cuando se compara con los tratados con apixaban.

Estos datos observacionales del mundo real son coherentes con los ensayo datos de seguridad obtenidos en los EC principales.

El estudio, de hecho, demuestra que, en comparación con warfarina, los pacientes que iniciaron dabigatran tuvieron un riesgo y una incidencia significativamente menor de sangrado importante. En el estudio RELY la tasa de hemorragia mayor fue de 3.36% por año para la warfarina, frente al 2,71 % por año (RR: 0,80; IC 95 %: 0,69 a 0,93; p=0,003) de dabigatran a 110 mg cada 12 horas y de 3.11% al año (RR: 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,07; p=0,31) de 150 mg cada 12 horas. Además, en el análisis de seguridad de dabigatran 150 mg cada 12 horas, no hubo diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor en comparación con los pacientes que iniciaron la warfarina. En el estudio Rocket-AF las tasas de hemorragia mayor no fueron significativamente diferentes entre la warfarina y el rivaroxaban (HR: 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,11) (14). Similar al ROCKET-AF, el estudio que estamos analizando no encontró diferencias significativas en el riesgo y la incidencia de hemorragia mayor entre rivaroxaban y warfarina.

En el EC  de Aristotle, apixaban mostró una tasa significativamente menor de sangrado mayor en comparación con la warfarina (HR: 0,69; IC del 95%: 0,60-0,80).9 Esta tendencia fue consistente en el estudio realizado en vida real, el cual mostró una incidencia significativamente menor de hemorragia mayor entre los pacientes que iniciaron como apixaban comparada a la warfarina.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin
A propensity score matched analysis

Gregory Y. H. Lip; Allison Keshishian; Shital Kamble; Xianying Pan; Jack Mardekian; Ruslan Horblyuk; Melissa Hamilton4 

Autora: Gemma Maria Canales Esteve. Residente MFyC. CS Economista Gay.

Foto: Antonio Fornos Garrigós