FRAGILIDAD, ¿UN NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR?


Las reflexiones publicadas recientemente en la Revista Española de Cardiología sobre la importancia de la fragilidad en la valoración del riesgo cardiovascular en el anciano son el objeto de la siguiente entrada1.

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en las personas mayores de 75 años. Y aunque existe una hay clara evidencia científica sobre los objetivos y los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en el anciano joven, por encima de los 75 años el paradigma es otro, siendo la evidencia casi inexistente en edades más avanzadas.

Junto con los factores de RCV típicamente asociados a enfermedad cardiovascular (hiperlipemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad), los estudios plantean nuevos factores de riesgo como la proteína C reactiva, la homocisteína, la vitamina D, la frecuencia cardíaca o el nivel socioeconómico, igualmente con insuficiente evidencia en la población anciana.

En la actualidad contamos con modelos multifactoriales para la estimación del RCV que contemplan poblaciones hasta los 75 años en la escala Framingham y hasta los 65 años para SCORE. Igualmente, REGICOR, aunque más ajustada por estar validada para población española, considera hasta los 65 años.
En 2015 se desarrolla en España una nueva ecuación de RCV que incluye a población envejecida, ERICE, pudiéndose empezar a ampliar las recomendaciones para este grupo de edad.

No obstante, la particularidad de la población anciana hace que la estimación de RCV esté sujeta a dificultades añadidas, siendo necesaria la incorporación de otros conceptos, como el de la fragilidad.

La fragilidad puede definirse como un estado de susceptibilidad en el cual el individuo presenta una reducción de su reserva física, que hace que tenga una mayor probabilidad de presentar un resultado adverso cuando se encuentre en una situación de estrés. La prevalencia global de la fragilidad en los adultos de edad igual o superior a 65 años se ha estimado en aproximadamente un 10%. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardiovascular la prevalencia puede llegar a ser del 60% 2.

La fragilidad se ha podido relacionar con factores cardiovasculares como la obesidad, la hipertensión arterial, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y la frecuencia cardiaca. Además, se asocia la prefragilidad con un riesgo aumentado de desarrollar nueva enfermedad cardiovascular y la velocidad de la marcha se ha definido como el mejor factor pronóstico de futuros eventos cardiovasculares3.

Otro concepto que cobra relevancia es la prevalencia de lesiones no diagnosticadas/subclínicas en estos pacientes frágiles, como pueden ser el daño miocárdico ecográfico o la detección de infartos cerebrales en pruebas de diagnóstico por la imagen. Estos pacientes podrían ser considerados directamente candidatos a prevención secundaria y no sería necesario aplicar tablas de RCV. Sin embargo, no existe hasta el momento evidencia basada en ensayos clínicos sobre los posibles beneficios de tratar a las personas mayores frágiles con enfermedad cardiovascular subclínica como si fuera prevención secundaria.
Siguiendo estos conceptos, en aquellos pacientes mayores de 75 años sería necesaria la realización de una valoración geriátrica integral, teniendo en cuenta además el estudio de la fragilidad.

-                  En las personas clasificadas como robustas el RCV sería equiparable al grupo de edad menor de 75 años.

-                  En el paciente frágil o prefragil tendríamos que tener en cuenta inicialmente la posibilidad de fragilidad reversible, potenciando las intervenciones en actividad física y nutrición. Una vez confirmada fragilidad, valoraríamos, si fuera posible, la existencia de enfermedad cardiovascular silente, considerando que nos encontramos ante una situación de prevención secundaria en el caso de que ésta existiera. Si decidiéramos realizar prevención puramente primaria, la individualización del tratamiento se hace indispensable, intensificando la alerta a los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados.

Se propone en el enlace adjunto un algoritmo de actuación, siendo necesarios más estudios en este campo para poder realizar recomendaciones más específicas:
http://www.revespcardiol.org/es/reflexiones-sobre-importancia-fragilidad-valoracion/articulo/S0300893216301932/

No debemos olvidar que el papel de las ecuaciones de RCV es únicamente el de ayuda en la toma de decisiones.
Los estudios que consideran la fragilidad como factor que influye en la evolución dentro de todo el espectro de la enfermedad cardiovascular son cada vez más números. A nivel nacional, se han puesto en marcha diferentes proyectos, postulándose incluso la fragilidad como nuevo factor de riesgo cardiovascular.

Autora: Ana Jimenez Martinez, Médico de familia. CS Algemesí.
Foto: Antonio Fornos Garrigós.




1. Formiga F, Vidán MT, Ariza-Solé A, Martínez-Sellés M. Reflexiones sobre la importancia de la fragilidad en la valoración del riesgo cardiovascular en el anciano. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1008-10
2. Finn M, Green P. Influencia de la fragilidad del paciente en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 653-6

3. Sergi G, Veronese N, Fontana L, De Rui M, Bolzetta F, Zambon S, et al. Pre-frailty and risk of cardiovascular disease in elderly men and women: the Pro.V.A. study. J Am Coll Cardiol. 2015;65:976-83.

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