¿Qué efecto sobre la madre y el niño tiene la aparición de HTA severa durante el embarazo?


El estudio CHIPS1 (Control of  Hypertension in Pregnancy Study) fue un ECA pragmático abierto multicéntrico internacional que intentó conocer cuál era el efecto del control estricto de la PA (PAD<85 mmHg) comparado con el menos estricto (PAD<100 mmHg) en mujeres embarazadas. Incluyó 987 mujeres en la semana 14 a 33+6 semanas de gestación con HTA no severa (<160/110 mmHg) previa sin proteinuria (74%) ó HTA gestacional no severa (26%) y PAD en consulta 90-105 mm Hg (85–105 mm Hg si estaban en tratamiento). Las mujeres fueron aleatorizadas a los dos grupos de control de PAD, con el objetivo de mantener una diferencia de al menos 5 mm Hg entre ellos. El tratamiento de elección tras la aleatorización fue labetalol aunque se permitían otros si la mujer lo prefería, excepto atenolol, iecas, ara o inhibidores la renina. El resultado primario fue el aborto espontáneo o el cuidado neonatal intensivo durante más de 48h los primeros 28 días tras el parto. El resultado secundario fue la aparición de complicaciones severas en la madre en las siguientes 6 semanas post parto o hasta el alta del hospital. No hubo diferencia entre grupos en el resultado primario (OR 1.02; 0.77-1.35), ni secundario (OR  1.74; 0.79-3.84), a pesar de una diferencia de PAD entre grupos de 4.6 mm Hg (IC 3.7-5.4). Apareció HTA severa en el 40.6% de las mujeres del grupo menos estricto y en el 27.5% de las del estricto (P<0.001).
El resultado del estudio demostró que el control estricto no afectaba a la madre ni al niño y además disminuía la aparición de HTA severa. No quedó claro si la presencia de HTA severa tenía algún impacto negativo.
Para valorarlo, se realizó un análisis2 post-hoc de los datos, intentando  averiguar si la hipertensión severa afectaba por igual a los dos grupos y si era también diferente la aparición de pre-eclampsia, asociada a resultados adversos tanto para las madres como para los niños.
Para comparar el efecto de la HTA severa entre grupos se utilizó un modelo de regresión con y sin interacción del grupo de aleatorización. Se realizó un ajuste por los factores basales principales de análisis del estudio CHIPS (tipo de HTA y centro) y factor pronósticos (tratamiento, PA previa, edad gestacional, región, PA en la aleatorizacion). El mismo procedimiento se siguió para la pre-eclampsia. Se consideró una P <0.05 estadísticamente significativa para la  homogeneidad de las OR entre mujeres con o sin HTA severa o pre-eclampsia para cada uno de los siguientes resultados adversos: resultado primario perinatal, resultado maternal secundario, HTA severa, pre eclampsia, parto antes <37 o 34 semana, recuento de plaquetas <100×109/L, aumento de AST/ALT con síntomas, estancia maternal 10 días, reingreso antes de 6 semanas. También se consideró la combinación de HTA severa y pre-eclampsia. Estos análisis examinaron la asociación de resultados adversos con (1) HTA severa después de ajustar por eclampsia (2) pre-eclampsia tras ajustar por HTA severa.
Resultados
En las 981 mujeres del estudio la HTA severa (N=334, 33.9%) y la pre-eclampsia (N=464, 47.3%) fueron frecuentes. El 74.5% de las mujeres con HTA severa tuvieron pre-eclampsia; el 53.4% de las que tuvieron pre eclampsia tenían HTA severa; ninguna tuvo pre-eclampsia definida sólo como HTA severa; el 43.8% no presentó ni HTA severa ni pre-eclampsia. Las mujeres que presentaron HTA severa era más probable que hubieran sido asignadas al grupo menos estricto de control, fueran no-Caucasiana, con antecedentes de HTA severa, de ingesta de AAS y provenientes de  de fuera de zonas de baja mortalidad de Norte y Sudamérica. Las OR ajustadas de resultados adversos en el grupo menos estricto fueron similares en mujeres con o sin HTA severa y pre-eclampsia. Como en el estudio general más mujeres del grupo menos estricto desarrollaron HTA severa. Los resultados adversos perinatales y maternales aparecieron más frecuentemente en mujeres que presentaron HTA severa o pre-eclampsia. La HTA severa se asoció se asoció con el resultado secundario maternal sólo en el grupo menos estricto (aOR 3.74; P=0.02) no en el estricto (aOR 0.94; P=0.93), aunque la interacción fue no significativa (P=0.13). El mismo patrón se dio en la readmisión maternal < de 6 s, menos estricto (aOR 2.26; P=0.06) estricto (aOR 0.88;P=0.81), interacción no significativa (P=0.17). La aparición de pre-eclampsia se asoció con más resultados adversos. Hubo una aparentemente baja frecuencia de resultados adversos en las 85 mujeres con HTA severa sin eclampsia. Los resultados adversos fueron más bajos aún entre las 430 mujeres sin HTA severa ni pre-eclampsia. Con ligeras excepciones esto sucedió en todas las mujeres en ambos grupos.
Comentario
Los resultados del estudio CHIPS reforzaron los de un metanálisis3 previo, que incluyó 29 ECA y 3350 mujeres, que mostró que un control menos estricto de la HTA aumentaba la aparición de HTA severa pero no de pre-eclampsia; pero no se observó  que el control estricto mejorase la morbilidad ni en la madre ni en el niño. Ese dato era ya importante porque en un metanálisis4 anterior se había sugerido que alcanzar una PA baja al tratar a las mujeres embarazadas podía resultar en fetos pequeños para la edad gestacional y niños con bajo peso al nacer. Por otro lado, se sabía ya que la HTA severa era un factor de riesgo de ACV dentro y fuera del embarazo, por ese motivo resultaba de interés conocer si la menor aparición de HTA severa en el grupo de control estricto tenía algún impacto en la morbilidad. El estudio demostró que en efecto la HTA severa incrementaba la aparición del resultado primario y secundario, lo que reforzaba la decisión de bajar la PA en las mujeres embarazadas…..a cifras de PAD de 85 mmHg. Nada distinto de lo que recomienda el JNC 8.   


1.Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al. The CHIPS Randomized Controlled Trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study) Is Severe Hypertension Just an Elevated Blood Pressure? Hypertension. 2016;68:1153-1159.
2.Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372:407–417..
3.Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD002863.
4.von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 941-5.

Autor. Alvaro Bonet Pla. Médico de Familia. Gerente Departamento V. Hospital Clínico.
Foto: Antonio Fornos




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