NUEVA GUÍA DE FIBRILACIÓN AURICULAR (I)

Acaba de publicarse la nueva Guía de Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología, que actualiza la anterior Guía del 2010 y posterior actualización parcial del 2012.

La actual guía presenta NOVEDADES, de todas estas vamos a resumir aquellas que presentan mayor interés para la Atención Primaria

En próximas entradas, presentaremos un resumen sobre la revisión que hacen de los anticoagulantes de acción directa

1.     

1.    Prevención Fibrilación Auricular (FA)

Dedica un capítulo a aquello factores y patologías que pueden incrementar el riesgo de FA, y su manejo. A destacar:

• ·         Insuficiencia cardiaca (IC): La utilización de IECAs/ARAII disminuye la incidencia de FA en pacientes con Insuficiencia Cardiaca, especialmente en aquellos con disminución de la Fracción de Eyección. Esta protección no se observa en pacientes sin IC.
• La utilización de Betabloqueantes en pacientes con IC con disminución fracción de eyección, se asocia con una disminución del 33% en la incidencia de FA.
• La eplenorona también reduce el riesgo de FA en pacientes con FEV <33% cuando se utiliza conjuntamente con IECAs/ARAII y betabloqueantes.
• ·         Hipertensión: El buen control de la TA disminuye la incidencia de FA.
• ·         Obesidad: La obesidad aumenta el riesgo de FA con un incremento progresivo según el IMC. Así mismo incrementa el riesgo de ictus, tromboembolismo y muerte en los pacientes con IC.
• ·         Diabetes Mellitus: El control glicémico estricto no parece afectar a la incidencia del FA, sin embargo el tratamiento con metformina parece asociado a una disminución a largo plazo del riesgo de FA .
• ·          Apnea del sueño: Se ha observado una asociación entre el desarrollo de   FA y la apnea del sueño.  La utilización de dispositivos de presión positiva continua (CPAP) durante el sueño disminuyen la aparición de episodios de FA, por lo cual parece razonable la detección precoz en pacientes con otros factores de riesgo de FA.

2.- Recomendaciones sobre el manejo integrado de la FA

La mayoría de pacientes con FA, especialmente silentes, son diagnosticados Atención Primaria, debiéndose realizar en este momento una adecuada valoración inicial de la misma, que debería incluir cinco puntos:

·         Valoración inestabilidad hemodinámica o síntomas severos

·         Presencia de factores de riesgo precipitantes

·         Riesgo de ictus y necesidad de anticoagulación

·         Valoración síntomas

·         Valoración frecuencia cardiaca y control de la misma.

Los diferentes estudios sobre este manejo muestran datos no consistentes. Si bien en algunos estudios el manejo integrado ha mejorado la atención basada en la evidencia y ha reducido la hospitalización y la muerte cardiovascular y ha resultado coste-efectivo. Otros estudios solo encuentras efectos marginales.

3.- Escala EHRA.

En el momento del diagnóstico se recomienda la utilización de la Escala Modificada de la EHRA, para la valoración de los síntomas

Escala EHRA modificada	Síntomas	Descripción
1	Ninguno	FA asintomática
2a	Ligeros	No afectan a la actividad diaria
2b	Moderados	La actividad diaria se ve dificultada por los síntomas
3	Severos	Afectación de las actividades de la vida diaria
4	Graves	Los síntomas no permites la realización de actividad

4.- Prevención ictus

Respecto a la prevención del ictus destacar las siguientes recomendaciones:

• ·         Utilización de la escala CHA₂DS₂-VAS_C para la valoración del riesgo de ictus.
• ·         Anticoagulación en varones con CHA₂DS₂-VAS_C de 1 y de 2 en mujeres
• ·         Utilización de la Escala HAS-BLED para valoración del riesgo de sangrado
• ·         En pacientes con FA no valvular, sin contraindicaciones para los anticoagulantes de acción directa, se recomienda su utilización antes que los antagonistas de la vitamina K

5.- Estrategias para disminuir el riesgo de sangrado

La incidencia de sangrado mayor en pacientes anticoagulados, oscila entre 2.1 %pacientes-año en estudios aleatorizados a 2% pacientes-año en estudios observacionales. El control de los factores que incrementan el riesgo de sangrado es fundamental para recudir este riesgo.

• ·         Hipertensión arterial. El mal control de la TA incrementa el riesgo de sangrado.
• ·   Sangrados previos. La historia de sangrados previos o anemia no filiada, debe incluirse en la evaluación del paciente antes de la anticoagulación.  La mayoría de estos sangrados son digestivos. En los casos en que la causa de sangrado se ha identificado y tratado puede iniciarse la anticoagulación, teniendo en cuenta que dabigatran 150mgrs c/12h, rivaroxaban 20 mgrs/día y edoxaban 60mgrs/día, presentan mayor riesgo de sangrado que warfarina.
• ·         Rango de INR inestable. En pacientes con INR fuera del rango superior a pesar de dosis adecuadas de antivitamina K, debería realizar el cambio a un anticoagulante de acción directa.
• ·         Abuso de alcohol. El consumo de alcohol supone un riesgo elevado de sangrado en pacientes anticoagulados, debido a la menor adherencia al tratamiento, patología hepática, varices esofágicas y mayor riesgo de caídas. Poe lo cual la detección de consumo abusivo de alcohol debe ser detectado y corregido en pacientes candidatos a anticoagulación.
• ·     Caidas y demencia. Se ha visto que las ciadas aumentan el riesgo de muerte en pacientes con FA, sin que exista evidencia que se asocie a un incremento de hemorragias intracraneales, por lo cual la anticoagulación sólo debería evitarse en pacientes con caídas graves no controladas o pacientes con demencia avanzada en los que la adherencia al tratamiento no pueda ser garantizada por los cuidadores.

Autora: Victoria Gosalbes Soler. C.S. Salvador Pau

Foto: Antonio Fornos.