domingo, 4 de diciembre de 2016

FRAGILIDAD, ¿UN NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR?


Las reflexiones publicadas recientemente en la Revista Española de Cardiología sobre la importancia de la fragilidad en la valoración del riesgo cardiovascular en el anciano son el objeto de la siguiente entrada1.

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en las personas mayores de 75 años. Y aunque existe una hay clara evidencia científica sobre los objetivos y los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en el anciano joven, por encima de los 75 años el paradigma es otro, siendo la evidencia casi inexistente en edades más avanzadas.

Junto con los factores de RCV típicamente asociados a enfermedad cardiovascular (hiperlipemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad), los estudios plantean nuevos factores de riesgo como la proteína C reactiva, la homocisteína, la vitamina D, la frecuencia cardíaca o el nivel socioeconómico, igualmente con insuficiente evidencia en la población anciana.

En la actualidad contamos con modelos multifactoriales para la estimación del RCV que contemplan poblaciones hasta los 75 años en la escala Framingham y hasta los 65 años para SCORE. Igualmente, REGICOR, aunque más ajustada por estar validada para población española, considera hasta los 65 años.
En 2015 se desarrolla en España una nueva ecuación de RCV que incluye a población envejecida, ERICE, pudiéndose empezar a ampliar las recomendaciones para este grupo de edad.

No obstante, la particularidad de la población anciana hace que la estimación de RCV esté sujeta a dificultades añadidas, siendo necesaria la incorporación de otros conceptos, como el de la fragilidad.

La fragilidad puede definirse como un estado de susceptibilidad en el cual el individuo presenta una reducción de su reserva física, que hace que tenga una mayor probabilidad de presentar un resultado adverso cuando se encuentre en una situación de estrés. La prevalencia global de la fragilidad en los adultos de edad igual o superior a 65 años se ha estimado en aproximadamente un 10%. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardiovascular la prevalencia puede llegar a ser del 60% 2.

La fragilidad se ha podido relacionar con factores cardiovasculares como la obesidad, la hipertensión arterial, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y la frecuencia cardiaca. Además, se asocia la prefragilidad con un riesgo aumentado de desarrollar nueva enfermedad cardiovascular y la velocidad de la marcha se ha definido como el mejor factor pronóstico de futuros eventos cardiovasculares3.

Otro concepto que cobra relevancia es la prevalencia de lesiones no diagnosticadas/subclínicas en estos pacientes frágiles, como pueden ser el daño miocárdico ecográfico o la detección de infartos cerebrales en pruebas de diagnóstico por la imagen. Estos pacientes podrían ser considerados directamente candidatos a prevención secundaria y no sería necesario aplicar tablas de RCV. Sin embargo, no existe hasta el momento evidencia basada en ensayos clínicos sobre los posibles beneficios de tratar a las personas mayores frágiles con enfermedad cardiovascular subclínica como si fuera prevención secundaria.
Siguiendo estos conceptos, en aquellos pacientes mayores de 75 años sería necesaria la realización de una valoración geriátrica integral, teniendo en cuenta además el estudio de la fragilidad.

-                  En las personas clasificadas como robustas el RCV sería equiparable al grupo de edad menor de 75 años.

-                  En el paciente frágil o prefragil tendríamos que tener en cuenta inicialmente la posibilidad de fragilidad reversible, potenciando las intervenciones en actividad física y nutrición. Una vez confirmada fragilidad, valoraríamos, si fuera posible, la existencia de enfermedad cardiovascular silente, considerando que nos encontramos ante una situación de prevención secundaria en el caso de que ésta existiera. Si decidiéramos realizar prevención puramente primaria, la individualización del tratamiento se hace indispensable, intensificando la alerta a los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados.

Se propone en el enlace adjunto un algoritmo de actuación, siendo necesarios más estudios en este campo para poder realizar recomendaciones más específicas:
http://www.revespcardiol.org/es/reflexiones-sobre-importancia-fragilidad-valoracion/articulo/S0300893216301932/

No debemos olvidar que el papel de las ecuaciones de RCV es únicamente el de ayuda en la toma de decisiones.
Los estudios que consideran la fragilidad como factor que influye en la evolución dentro de todo el espectro de la enfermedad cardiovascular son cada vez más números. A nivel nacional, se han puesto en marcha diferentes proyectos, postulándose incluso la fragilidad como nuevo factor de riesgo cardiovascular.

Autora: Ana Jimenez Martinez, Médico de familia. CS Algemesí.
Foto: Antonio Fornos Garrigós.




1. Formiga F, Vidán MT, Ariza-Solé A, Martínez-Sellés M. Reflexiones sobre la importancia de la fragilidad en la valoración del riesgo cardiovascular en el anciano. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1008-10
2. Finn M, Green P. Influencia de la fragilidad del paciente en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 653-6

3. Sergi G, Veronese N, Fontana L, De Rui M, Bolzetta F, Zambon S, et al. Pre-frailty and risk of cardiovascular disease in elderly men and women: the Pro.V.A. study. J Am Coll Cardiol. 2015;65:976-83.

martes, 22 de noviembre de 2016

Empaglifozina y nefropatia diabética


Hace unos meses en el NEJM se publicó un artículo que recogía los resultados de uno de los objetivos secundarios del estudio EMPA-REG OUTCOME, estudio cuyo objetivo principal era evaluar los resultados cardiovasculares de la empaglifozina.
La empaglifozina es un inhibidor selectivo del cotransportador de sodio-glucosa 2 que reduce la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) mediante la reducción de  la reabsorción renal de glucosa, lo que aumenta la excreción de glucosa en orina. El uso de dicho fármaco se asocia a un descenso de los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes  con DM2, incluidos quienes presentaban nefropatía crónica en estadio 2 o 3a, y a reducciones del peso  y la presión arterial.
En dicho artículo, se publican los resultados de un objetivo secundario preespecificado de este ensayo, que consiste en examinar los efectos de la empaglifozina en los resultados microvasculares, y en concreto, la progresión de la nefropatía en pacientes con DM2 con un riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares.
La población del estudio estaba formada por pacientes con DM2, enfermedad cardiovascular establecida y una tasa de filtración glomerular estimada de al menos 30 ml/min/1,73 m2 (según fórmula MDRD). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir empaglifozina o placebo una vez al día además del tratamiento  habitual.
 Los criterios de valoración microvascular renal eran: aparición o empeoramiento de nefropatía (definido como progresión a microalbuminuria), duplicación del nivel de creatinina sérica, junto con una tasa de FG de ≤45 ml/min, inicio de tratamiento de diálisis o muerte por nefropatía.
La aparición o empeoramiento de nefropatía se  produjo en el 12,7% de los pacientes del grupo de la empaglifozina y en el 18,8% de los pacientes del grupo placebo, lo que supone una reducción significativa del riesgo relativo del 39%. El criterio de valoración de compuesto de aparición o empeoramiento de nefropatía o muerte cardiovascular fue significativamente inferior en el grupo de la empaglifozina que en el grupo placebo. La progresión a macroalbuminuria se produjo en el 11,2% en el grupo de la empaglifozina y en un 16,2% del grupo placebo (supone una reducción significativa del riesgo relativo del 38%).  El nivel de creatinina sérica se duplicó en el 1,5% de los pacientes que recibieron emplaglifozina y en el 2,6% de los que recibieron placebo. Se inició tratamiento de diálisis en el 0,3% de los pacientes que recibieron empaglifozina y en el 0,6% de los que recibieron placebo.  No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la tasa de nueva albuminuria.
Los porcentajes de pacientes que experimentaron un acontecimiento adverso fueron similares en ambos grupos de pacientes aunque la proporción de pacientes con infección genital fue mayor en el grupo de la empaglifozina


Con estos resultado, se concluye que los pacientes con DM2 con un riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares que recibieron tratamiento con empaglifozina además de su medicación habitual, presentaron un riesgo significativamente menor de acontecimientos  del criterio de valoración microvascular que quienes recibieron placebo, diferencia que se debió al menor riesgo de progresión de la nefropatía. Los pacientes del grupo de empaglifozina presentaban además un riesgo significativamente menor de progresión a macroalbuminuria o criterios de valoración renales clínicamente relevantes, como la duplicación del nivel de creatinina sérica y el inicio de un tratamiento de diálisis, que los que pertenecían al grupo de placebo. La empaglifozina se asoció a tasas inferiores de hiperglucemia y a valores inferiores de peso y presión arterial que el placebo.

En resumen, el estudio concluye que en los pacientes con DM2 que presentan riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares, el uso de empaglifozina, añadido al tratamiento habitual, se asocia a una progresión más lenta de la nefropatía que el placebo. También se asocia  a un riesgo significativamente inferior de acontecimientos renales clínicamente relevantes.
 (El estudio fue financiado por Boehringer Ingelheim y Eli lilly and Company Diabetes Alliance)
Bibliografía:
-        Emplaglifozina y progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2. C. Wanner et al.  Investigadores de EMPA-REG OUTCOME
Autora
Patricia Montoya Lapuente. MFyC. Hospital Manises


 Foto: Antonio Fornos.

martes, 1 de noviembre de 2016

NUEVA GUÍA DE FIBRILACIÓN AURICULAR (II)


Continuando con la entrada anterior del blog, la ultima guía europea de manejo de la Fibrilación auricular  ( 2016 European society of Cardiology  Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with European Association for Cardio-Thoracic Surgery) publicada en Agosto de 2016 , resume al final de la guía a  modo de tabla, una serie de recomendaciones respecto a QUÉ HACER Y NO HACER EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR. A continuación mostramos la tabla traducida
RECOMENDACIONES : Qué hacer y no hacer en la FA
(mensajes de la Guía ESC 2016)
Clase de recomendación
Nivel de Recomendación
Recomendaciones para el diagnóstico y screening de la FA
Se requiere realizar ECG para establecer diagnóstico de FA.
I
B
Se recomienda tomar el pulso o una tira de ritmo de ECG en pacientes >65 años como screening oportunístico de la FA.
I
B
En pacientes con un AIT o ACV, se recomienda realizar screening de FA con realización de ECG  a corto plazo y con monitorización continua durante al menos 72 horas.
I
B
Se recomienda interrogar a pacientes con marcapasos , DAI ,de forma regular sobre episodios de alta frecuencia auricular . En pacientes con episodios de alta frecuencia auricular debería realizarse de forma anticipada monitorización con ECG, para documentar la existencia de una FA, antes de iniciar tratamiento.
I
B
Recomendaciones del manejo general de la FA
La educación de paciente se recomienda en todas la fases del manejo de la FA, para apoyar a los pacientes en la percepción de la FA y mejorar así su manejo.
I
C
Se recomienda en todos los pacientes con FA , una valoración completa cardiovascular, que incluya anamnesis detallada, exploración clínica , evaluación de condiciones concomitantes o precipitantes.
I
C
El uso de la escala modificada EHRA se recomienda en la práctica clínica y en los estudios de investigación para cuantificar los síntomas relacionados con la FA.
I
C
Se recomienda una ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con FA para orientar el manejo.
I
C
Se recomienda medir la función renal mediante los niveles de creatinina en sangre o el aclaramiento de creatinina en todos los pacientes con FA para detectar insuficiencia renal y ajustar correctamente las dosis de los fármacos utilizados para el tratamiento.
I
A
Recomendaciones para la prevención del ACV en pacientes con FA
Se recomienda el  cuestionario CHA2-DS2-VASc en todos los pacientes con FA para predecir el riesgo de ACV.
I
A
Se recomienda anticoagulantes orales para prevenir tromboembolismo en todos los hombres con FA con un CHA2Ds2-VASc de 2 o más puntos.
I
A
Se recomienda anticoagulantes orales para prevenir tromboembolismo en todas las mujeres con FA con un CHA2Ds2-VASc de 3 o más puntos.
I
A
Cuando se inicia en un paciente  el tratamiento con anticoagulantes orales  , el cual tiene indicaciones para uso de NACO, se recomienda  utilizar un NACO preferentemente a un anticoagulante antagonista de la vitamina K.
I
A
La terapia con Antagonistas de la vitamina K (INR 2-3 o mayor) se recomienda para prevenir el ACV en paciente con FA con estenosis mitral moderada-severa o con válvulas mecánicas.
I
B
Los NACO (apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) no están recomendados  en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas  ( nivel evidencia B) o estenosis mitral moderada –severa ( nivel evidencia C).
III
(daño)
B
C
Cuando los pacientes sean tratados con antagonista de la vitamina K, el tiempo en rango terapéutico debe mantenerse el mayor tiempo como sea posible ,monitorizándose frecuentemente.
I
A
La combinación de anticoagulantes orales e inhibidores de plaquetas ( antiagregantes) aumentan el riesgo de sangrado  deberían evitarse en pacientes con FA , si no existe otra indicación de antiagregante.
III
( daño)
B
En hombres o mujeres con FA , sin factores de riesgo añadidos para tener un ACV, no se recomienda el uso de anticoagulantes o antiagregantes para prevenir el ACV.
III
(daño)
B
No se recomiendan antiagregantes en monoterapia para prevenir el ACV en pacientes con FA, independientemente del riesgo de ACV.
III
(daño)
A
Después de una obstrucción o exclusión quirúrgica de la orejuela de la aurícula izquierda, se recomienda continuar con anticoagulación en pacientes de riesgo con FA para prevenir el ACV.
I
B
No se recomiendan estudios genéticos  previos a iniciar tratamiento  con antagonistas de la vitamina K.
III
(no beneficio)
B
En pacientes con FA con eventos severos de sangrado activo se recomienda interrumpir el tratamiento con anticoagulantes orales hasta controlar y resolver la causa subyacente del sangrado.
I
C
Los NACOS deben evitarse en embarazo y mujeres que buscan embarazo.
III
(daño)
C
En pacientes con fluter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de acuerdo con el mismo perfil de riesgo que en los pacientes con FA.
I
B
El manejo del fluter auricular con ablación del istmo cavotricuspideo se recomienda en los pacientes donde fallan los fármacos antiarrítmicos o como primera línea de tratamiento considerando las preferencias del paciente.
I
B
Se recomienda en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica que desarrollan una FA , la anticoagulación oral de por vida.
I
B
No se recomienda en pacientes con FA, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular inmediantamente después de un ACV isquémico.
III
(daño)
A
No se recomienda la trombolisis con activador recombinante de plasminogéno si el INR está por encima  de 1.7 ( o en pacientes con dabigatran , si el tiempo parcial de tromboplastina activado está fuera del rango normal).
III
(daño)
C
Después de un AIT o ACV , no se recomienda terapia combinada con anticoagulantes orales y antiplaquetarios (antiagregantes).
III
(daño)
B
Recomendaciones de control de la frecuencia en la FA
Betabloqueantes, digoxina, diltiazem o verapamil están recomendados para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA con FEVI > 40%.
I
B
Betabloqueantes y /o digoxina está recomendados para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA con FEVI <40%.
I
B
Recomendaciones de control del ritmo en la FA
La terapia de control del ritmo  está indicada para mejorar los síntomas de los pacientes con FA.
I
B
La cardioversión de la FA( eléctrica o farmacológica) se recomienda en pacientes sintomáticos con FA persistente  como parte de la terapia del control del ritmo.
I
B
En pacientes sin historia de cardiopatia isquémica o estructural, flecainida, propafenona o vernaklant se recomiendan para la cardioversión farmacológica en un nuevo inicio de FA.
I
A
En pacientes con cardiopatía isquémica y/o daño estructural, amiodarona es recomendada para realizar la cardioversión de la FA.
I
A
Para cardiovertir una FA/ Flutter auricular, se recomienda anticoagulación efectiva por lo menos  3 semanas antes de la cardioversión .
I
B
Se recomienda eco transesofágica para excluir el  trombo cardiaco como alternativa previa, a la anticoagulación cuando la cardioversión está planificada en breve.
I
B
La elección de un antiarrítmico ha de evaluarse cuidadosamente, teniendo en cuenta la comorbilidad , el riesgo cardiovascular , el potencia de proarritmias , los efectos tóxicos extracardiacos, las preferencias del paciente y sintomatología.
I
A
Dronedarona, flecainida, propafenona o sotalol se recomiendan para prevenir recurrencias de FA sintomáticas en pacientes con FEVI normal y sin hipertrofia de ventrículo izquierdo.
I
A
Se recomienda Amiodarona para la prevención de las recurrencias de la Fa sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca .
I
B
No se recomiendan antiarrítmicos en pacientes con intervalo QT prolongado (>0,5s) o con enfermedad del nodo sinusal o disfunción del nodo auriculoventricular, que no lleven marcapasos  en funcionamiento permanente.
III
(daño)
C
Se recomienda ablación con catéter en la Fa paroxística sintomática para mejorar los síntomas de la FA en pacientes que tienen síntomas recurrentes  de FA en ttratmaiento con antiarritmicos ( amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol) y que prefieren  terapia para control del ritmo, cuando es realizada por un electrofisiólogo  entrenado adecuadamente y se realiza en un centro con experiencia.
I
A
IECA y ARAII no se recomiendan para la prevención secundaria de la FA paroxística de pacientes en los que no subyace patología cardiaca.
III
(no beneficio)
B
Se recomienda actividad física moderada para prevenir la FA, en cambio se debe asesorar a los atletas que el ejercicio más duradero e intensa participación deportiva puede precipitar una FA .
I
A
FA= fibrilación auricular ; ECG = electrocardiograma;AIT=accidente isquémico transitorio; ACV=Accidente cerebrovascular infarto cerebral; DAI = desfibrador cardioversor implantable; EHRA= European Heart Rhythm Association (escala funcional por sintomatología); NACO = Anticoagulante oral No antagonista de la vitamina ( nuevos anticoagulantes orales-apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban); FEVI= fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo.IECA=Inhibidores de la encima convertidora de angiotensina. ARAII=Antagonistas de los receptores de angiotensina .
Clases de Recomendación
Clase de recomendación
Definición
Implicaciones en el uso
Clase I
Evidencia y/o acuerdo general dado al tratamiento o procedimiento que es beneficioso, útil ,efectivo.
Se recomienda.
Está indicado.
Clase II
Existen conflictos en la evidencia y /o divergencia de opiniones sobre la utilidad/ eficacia que se da al tratamiento o procedimiento.

Clase IIa
Pesa la evidencia /opinión a favor de su utilidad/ eficacia.
Debe considerarse.
Clase IIb
Utilidad/eficacia está menos establecidad por la evidencia y la opinión
Podría ser considerada.
Clase III
La evidencia o el acuerdo general que se da al tratamiento o procedimiento es de falta d eutilidad/efectividad; y en algunos casos incluso puede ser dañino
No se recomienda.

Niveles de evidencia
Nivel evidencia A
Datos obtenidos de múltiples ensayos clínicos randomizados o meta-análisis.
Nivel evidencia B
Datos obtenidos de un ensayo clínico randomizado o grades estudios no randomizados.
Nivel evidencia C
Consenso de opiniones de expertos y/ o pequeños estudios , estudios retrospectivos, registros.

Fecha 31 de Octubre de 2016
Autora: Pilar Botija Yagüe- Miembro del grupo de trabajo de enfermedades cardiovasculares de la SVMFIC
Foto: Antonio Fornos